健康診断【新規予約】フォーム

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各種健康診断の【新規申し込み】をお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。現在、多数の方よりお申し込みを頂いており、受付順にご連絡しておりますが、ご案内までに本日より3日（土日除く）程度頂戴する場合がございます。ご了承くださいませ。

★【予約変更】フォームはこちらになります。

※当クリニックの健康診断・人間ドックは完全予約制になっております。現在、健康診断・人間ドックのご予約が大変混みあっており、万が一ご都合の悪い場合には、お早めにご連絡いただき、1人でも多くの方にご受診頂けますようご理解、ご協力をお願いいたします。
なお、2週間以内のキャンセルは厳禁とさせていただいており、キャンセル料をいただく場合がございます。
※お問い合わせ日から3週間以内のご予約は、承ることができない場合がございますので、ご了承願います。
※胃部X線検査（バリウム）から内視鏡検査（胃カメラ）へのご変更、オプション追加は備考欄にご記入下さいませ。
※下にスクロールすると、入力フォームがあります。

以下の項目に入力し、「確認」ボタンを押してください。＊必須事項になります

お名前（漢字）＊
お名前（フリガナ）＊
全角カタカナで入力してください
性別＊
生年月日（西暦）＊
※アンドロイド携帯の方は「備考」に記載をお願いいたします。
PCのIEをご利用の方は、生年月日の間をハイフンで記載してください。例1980-05-10
電話番号（携帯電話）＊
メールアドレス＊
確認のため再度入力してください。
ご自宅郵便番号＊
ご自宅住所（都道府県・市区町村・番地）

建物名
勤務先名＊
勤務先郵便番号＊
勤務先ご住所

勤務先電話番号＊
健康保険組合名＊
※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
保険証の記号＊
※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
保険証の番号＊
※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
保険者番号＊
※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
資格＊
本人家族健康保険組合を通じた利用の方必須
健康診断受診歴＊
ありなし当院にて
希望健診コース

※希望コース名は備考欄に記入してください。
※【関東IT健保】コースは関東IT健保の従業員様のみ選択可能です。
※【協会けんぽ】コースは協会けんぽの従業員様のみ選択可能です。
※【協会けんぽ】の子宮細胞診のみのご受診は不可能となります。
※雇用時健康診断のみ検査結果の即日発行が4,400円（税込）で可能です。
※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。（コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。）

婦人科検診
子宮細胞診（子宮頸がん検診）乳腺超音波検査マンモグラフィー※婦人科検診は子宮細胞診と乳腺エコーを指しており、月火水木金のみご予約可能です。
※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。
採血オプション(複数選択可)
8.ペプシノゲン検査【採血】(税抜3,000円)9.ヘリコバクターピロリ抗体検査【採血】(税抜2,000円)10.ABC検査【採血】(税抜5,000円)16.食道がん【採血】(税抜8,000円)17.胃がん・大腸がん【採血】(税抜5,000円)18.膵がん・胆道がん【採血】(税抜10,000円)19.肝臓がん【採血】(税抜5,000円)20.心不全リスク検査【採血】(税抜3,000円)24.肺がん【採血】(税抜8,000円)25.甲状腺検査Aコース【採血】(税抜5,000円)28.HbA1c【採血】(税抜800円)31.腎不全リスク検査【採血】(税抜1,000円)32.前立腺がん【採血】(税抜3,000円)42.乳がん【採血】(税抜8,000円)43.卵巣がん【採血】(税抜8,000円)44.子宮がん【採血】(税抜8,000円)45.血液型検査【採血】(税抜2,000円)46.リウマチ(RF)【採血】(税抜2,000円)47.B型肝炎(HBS抗原＋HBS抗体)【採血】(税抜3,000円)48.C型肝炎(HCV抗体)【採血】(税抜2,000円)49.肝炎(HBS抗原＋HBS抗体＋HCV抗体)【採血】(税抜5,000円)50.HIV検査【採血】(税抜5,000円)51.風疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税抜4,070円)52.麻疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税抜4,070円)53.アレルギー検査(39項目)【採血】(税抜5,000円)58.麻疹・風疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税抜4,840円)59.アミノインデックス【採血】※午前受診のみ※(税抜30,000円)
オプション検査一覧はこちら

ご受診希望日について、【午前】【午後】【夜間】それぞれご入力をお願いいたします。
事前案内（検査キット）の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より3週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付：9時-11時10分
午後受付：13時-16時00分
夜間受付：18時-19時30分

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

※最新の空き状況※
『12月末までの予約がかなり埋まっておりますので、
最短で予約致しますが、1月以降になる可能性も御座います。予めご了承下さい。』

受診期間
〜
予約可能時間
予約NG日程
　※複数記入可
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ご受診希望のコース名などをご記載ください。
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