巡回型新型コロナウイルスワクチン申込みフォーム

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    ※2回目接種も含めた人数をご指定下さい。
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    事業所の従業員人数
    ※ワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
    実施希望日
    ※渉外担当と事前に調整ください
    希望実施日程数
    日程※2回目接種も含めた回数をご指定下さい。
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    当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
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    新型コロナウイルスワクチン巡回予防接種利用規約

    医療法人社団MYメディカル(以下「当院」といいます。)による新型コロナウイルスワクチン(以下「本ワクチン」という。)にかかる巡回予防接種を利用するにあたって、下記内容に同意の上でお申込みください。

    同意いただけましたらチェックボックスに入力をお願いします。

    • 3)万が一、本ワクチンの接種によって健康被害が生じた場合には、国による予防接種健康被害救済制度がありますので、お住まいの各自治体にご相談ください。
      4)本ワクチン接種に関して生じた副作用、副反応等に関して、当院は一切の責任を負いません。
    • ■キャンセル
      お申込人数×接種単価(税別)の100%

    令和3年6月1日  制定 医療法人社団MYメディカル