巡回型新型コロナウイルスワクチン申込みフォーム

新型コロナウイルスワクチン巡回予防接種利用規約

医療法人社団MYメディカル（以下「当院」といいます。）による新型コロナウイルスワクチン（以下「本ワクチン」という。）にかかる巡回予防接種を利用するにあたって、下記内容に同意の上でお申込みください。

同意いただけましたらチェックボックスに入力をお願いします。

• 第一条：接種時に起こりうる症状に関して
  1)主な副反応に、注射した部分の痛み、頭痛、関節や筋肉の痛み、疲労、寒気、発熱等があります。
  2)まれに起こる重大な副反応として、ショックやアナフィラキシーがあります。
  なお、本ワクチンの接種後、これまでに明らかになっていない症状が出る可能性があります。接種後に気になる症状を認めた場合は、接種医あるいはかかりつけ医に相談してください。
  3)万が一、本ワクチンの接種によって健康被害が生じた場合には、国による予防接種健康被害救済制度がありますので、お住まいの各自治体にご相談ください。
  4）本ワクチン接種に関して生じた副作用、副反応等に関して、当院は一切の責任を負いません。
  
• 第二条：料金の変更に関しまして
  1) 1名当たりの巡回予防接種料金の単価は、お申し込みをいただいた際に当院からご提示しておりますお見積書記載の金額になります。
  2)巡回予防接種の実施にかかる医療原価、人件費、国からの補助金等に変更があった場合、1名当たりの巡回予防接種料金の単価が変更となる可能性がございます。
  
• 第三条：巡回接種が実施できなくなる可能性
  1)本ワクチンはお申込企業様が国に対して申請を行い、国からお申込企業様に対して支給されるものとなります。そのため、巡回予防接種の実施日までにおける本ワクチンの保管・管理は、お申込企業様に行っていただきます。万が一、巡回予防接種の実施日までに本ワクチンが支給されなかった場合、または本ワクチンの保管・管理に問題があり、本ワクチンの使用ができないと当院が判断した場合、巡回予防接種を実施することはできません。かかる場合でも、当院へのキャンセル料金はお支払いいただきます。
  2) 該当地区の保健所への巡回予防接種実施の申請が受理されない場合、巡回予防接種は実施できません。
  3）何らかの事情で必要な人数の医師・看護師を確保できない場合、巡回予防接種は実施できません。
  4）前三項により巡回予防接種を実施することができない場合でも、当院は一切の責任を負いません。
  
• 第四条：キャンセル料金に関して
  お申込企業のご都合により、日程の変更またはお申込みをキャンセルされる場合、お申込企業様には、以下のキャンセル料金をお支払いいただきます。
  ■日程の変更
  お申込人数×接種単価（税別）の50％
  ■キャンセル
  お申込人数×接種単価（税別）の100％
  
• 第五条：開始時刻が遅れる可能性
  交通機関の乱れ等により、到着が遅れる可能性があります。
  
• 第六条：実施時間の延長と日程の追加に関しまして
  原則として、巡回予防接種にかかる実施時間の延長や日程の追加には応じられません。
  
• 第七条：巡回予防接種の対象者に関して
  巡回予防接種にあたり、国が指定する問診票への記入が必要です。巡回予防接種実施にかかる同意書にご署名いただけない場合、または接種が適当でないと医師が判断する場合などには、接種を行えません。また下記の方は接種をお断り致します。
  ・明らかに発熱している人（※１） ・重い急性疾患にかかっている人 ・使用する本ワクチンの成分に対し重度の過敏症（※２）の既往歴のある人 ・上記以外で、巡回予防接種を受けることが不適当な状態にある人
  （※１）明らかな発熱とは通常37.5℃以上を指します。ただし、37.5℃を下回る場合も平時の体温を鑑みて発熱と判断される場合はこの限りではありません。
  （※２）アナフィラキシーや、全身性の皮膚・粘膜症状、喘鳴、呼吸困難、頻脈、血圧低下等、アナフィラキシーを疑わせる複数の症状。
  
• 第八条：引抜行為の禁止
  1) お申込企業様は、当院の役職員（以下「役職員」といいます。）に対して引き抜き及びこれに準ずる行為（退職の勧奨、退職者に対する誘引等）を行ってはならないものとします。
  2)お申込企業様は、本条の定めに違反して当院役職員を採用した場合、次項に基づきその損害を賠償しなければならないものとします。
  3)前項に定める損害の額は、該当の当院役職員の年収の100％に相当する金額とします。なお、引き抜いた乙役職員を通じて更に引き抜き行為を行った場合も、同様に損害を賠償しなければならないものとします。また、事前通告なく引き抜き行為を行ったことが発覚した場合の損害の額は、該当する役職員の年収の300％に相当する金額とします。
  4) 当院が該当の当院役職員を採用するために第三者に紹介料を支払っていた場合、お申込企業様は、当院に対して、当該紹介料相当額を支払わなくてはならないものとします。
  5)前4項の規定は本規約が適用される契約の終了後（終了事由は問わない）2年間有効に存続します。
  
• 第九条：本規約に関して
  当院は、本規約に基づいて同意いただいた事項及びこれに関連する問題について一切の責任を負わず、お申込料金の返還もいたしません。
  

令和3年6月1日　　制定 医療法人社団MYメディカル