巡回型新型コロナウイルスワクチン3回目接種申込みフォーム

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    ワクチン接種回数
    巡回予防接種を実施する
    事業所の従業員人数
    ※ワクチン接種率の参考にさせていただきますので、おおよその人数をご記入ください。
    実施希望日
    ※渉外担当と事前に調整ください
    希望実施日程数
    日程
    接種会場名
    複数ある場合は複数ご記入ください
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    当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
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    貴社振込口座名義
    ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
    その他共有事項

    当社は、貴院による巡回新型コロナワクチン接種につき、交付された見積書、貴院のwebサイトに記載の事項及び別紙・新型コロナウイルスワクチン巡回予防接種利用規約に同意の上、申し込みいたします。

    お問い合わせありがとうございます。
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    新型コロナウイルスワクチン巡回予防接種利用規約

    医療法人社団MYメディカル(以下「当院」といいます。)による新型コロナウイルスワクチン(以下「本ワクチン」という。)にかかる巡回予防接種を利用するにあたって、下記内容に同意の上でお申込みください。

    同意いただけましたらチェックボックスに入力をお願いします。

    令和3年6月1日  制定 医療法人社団MYメディカル