健康診断【予約変更】フォーム

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各種健康診断の予約変更をお受けしています。必要事項をご入力の上、送信ください。現在、多数の方よりお申し込みを頂いており、受付順にご連絡しておりますが、ご案内までに本日より3日（土日除く）程度頂戴する場合がございます。ご了承くださいませ。

※お問い合わせ日から3週間以内のご予約は、承ることができない場合がございますので、ご了承願います。
※胃部X線検査（バリウム）から内視鏡検査（胃カメラ）へのご変更、オプションの追加は備考欄にご記入下さいませ。
※下にスクロールすると、入力フォームがあります。

以下の項目に入力し、「確認」ボタンを押してください。＊必須事項になります

カナ氏名＊
全角カタカナで入力してください
性別＊
生年月日（西暦）＊
※アンドロイド携帯の方は「備考」に記載をお願いいたします。
PCのIEをご利用の方は、生年月日の間をハイフンで記載してください。例1980-05-10
電話番号（携帯電話）＊

　　　　　

メールアドレス＊
確認のため再度入力してください。
勤務先名＊
採血オプション(複数選択可) ※すでにお申込の方は入力不要
8.ペプシノゲン検査【採血】(税抜3,000円)9.ヘリコバクターピロリ抗体検査【採血】(税抜2,000円)10.ABC検査【採血】(税抜5,000円)16.食道がん【採血】(税抜8,000円)17.胃がん・大腸がん【採血】(税抜5,000円)18.膵がん・胆道がん【採血】(税抜10,000円)19.肝臓がん【採血】(税抜5,000円)20.心不全リスク検査【採血】(税抜3,000円)24.肺がん【採血】(税抜8,000円)25.甲状腺検査Aコース【採血】(税抜5,000円)28.HbA1c【採血】(税抜800円)31.腎不全リスク検査【採血】(税抜1,000円)32.前立腺がん【採血】(税抜3,000円)42.乳がん【採血】(税抜8,000円)43.卵巣がん【採血】(税抜8,000円)44.子宮がん【採血】(税抜8,000円)45.血液型検査【採血】(税抜2,000円)46.リウマチ(RF)【採血】(税抜2,000円)47.B型肝炎(HBS抗原＋HBS抗体)【採血】(税抜3,000円)48.C型肝炎(HCV抗体)【採血】(税抜2,000円)49.肝炎(HBS抗原＋HBS抗体＋HCV抗体)【採血】(税抜5,000円)50.HIV検査【採血】(税抜5,000円)51.風疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税抜3,630円)52.麻疹ウイルス抗体（IgG法）【採血】(税抜3,630円)53.アレルギー検査(39項目)【採血】(税抜5,000円)58.麻疹・風疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税抜4,361円)59.アミノインデックス【採血】※午前受診のみ※(税抜30,000円)
オプション検査一覧はこちら

ご受診希望日について、【午前】【午後】【夜間】それぞれご入力をお願いいたします。
すでにご発送した事前案内（検査キット）を受診当日にご持参ください。事前準備がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より4日間以上期間をあけるよう』お願いいたします。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付：9時-11時10分
午後受付：13時-16時00分
夜間受付：18時-19時30分

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

※最新のご予約状況※
『平日の午前枠が大変人気でご希望いただいてもご案内できないことが多くなっておりますので、土日や夜間帯をご検討いただけると幸いでございます。』

【午前受付】
第1希望受診日＊

※祝日は休診日となります。
【午前受付】
第2希望受診日＊
【午前受付】
第3希望受診日＊
【午後受付】
第1希望受診日＊
【午後受付】
第2希望受診日＊
【午後受付】
第3希望受診日＊
【夜間受付】
希望受診日＊
※火曜日の夜間健診はございません。
予約NG時間
 午前NG  午後NG  夜間NG 
備考欄
ご受診希望のコース名などをご記載ください。
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