協会けんぽ

2021年度健診申込みフォーム

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健診受診人数

定期健診(若年健診)A~Cコース

定期健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
定期健診+子宮頸がん

女性 
定期健診+乳腺エコー

女性 
定期健診+マンモ

女性 
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
定期健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
定期健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(バリウム)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(ABC検診)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(胃カメラ)※35歳以上補助対象
※胃カメラ追加は5,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(胃カメラ+鎮静)※35歳以上補助対象
※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(バリウム)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(ABC検診)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(胃カメラ)※40歳・50歳補助対象
※胃カメラ追加は5,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(胃カメラ+鎮静)※40歳・50歳補助対象
※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

人間ドック

ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
ドック+子宮頸がん

女性 
ドック+乳腺エコー

女性 
ドック+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
ドック+子宮頸がん+マンモ

女性 
ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

人間ドック(胃カメラ)
※胃カメラ+鎮静追加は5,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
ドック+子宮頸がん

女性 
ドック+乳腺エコー

女性 
ドック+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
ドック+子宮頸がん+マンモ

女性 
ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

人間ドック(胃カメラ+鎮静)
※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
ドック+子宮頸がん

女性 
ドック+乳腺エコー

女性 
ドック+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
ドック+子宮頸がん+マンモ

女性 
ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 
受診期間
予約可能時間
始業時間
予約NG時間
(お盆・年末年始)
 ※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
WEB問診・結果配信サービス

※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。
検査キット送付先

※本社以外の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
個人用健診結果送付先

※紙のみ(本社以外)の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
請求書送付先

請求書送付先メールアドレス

当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義

 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。

付加健診会社負担額

(11,971円)
人間ドック会社負担額
その他の場合金額をご記入ください。円負担
乳腺エコー検査
マンモグラフィ検査
子宮頸がん検査
婦人科検査以外のオプション検査支払
会社負担オプション(婦人科以外)

全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
※会社請求にはできませんのでご注意ください。
グループ会社の有無

グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
その他共有事項
見積書の金額

お問い合わせありがとうございます。

送信が完了しました。

健診規約

■健康診断受診に関する業務委託規約

医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

2021年1月12日制定
2021年3月30日改定
医療法人社団MYメディカル