協会けんぽ

2021年度健診申込みフォーム

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健診受診人数

定期健診(若年健診)A~Cコース

定期健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
定期健診+子宮頸がん

女性 
定期健診+乳腺エコー

女性 
定期健診+マンモ

女性 
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
定期健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
定期健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(バリウム)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(ABC検診)※35歳以上補助対象

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(胃カメラ)※35歳以上補助対象
※胃カメラ追加は5,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

生活習慣病予防健診(胃カメラ+鎮静)※35歳以上補助対象
※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

生活習慣のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
生活習慣+子宮頸がん

女性 
生活習慣+乳腺エコー

女性 
生活習慣+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
生活習慣+子宮頸がん+マンモ

女性 
生活習慣+乳腺エコー+マンモ

女性 
生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(バリウム)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(ABC検診)※40歳・50歳補助対象

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(胃カメラ)※40歳・50歳補助対象
※胃カメラ追加は5,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

付加健診(胃カメラ+鎮静)※40歳・50歳補助対象
※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

付加健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
付加健診+子宮頸がん

女性 
付加健診+乳腺エコー

女性 
付加健診+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
付加健診+子宮頸がん+マンモ

女性 
付加健診+乳腺エコー+マンモ

女性 
付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

人間ドック

ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
ドック+子宮頸がん

女性 
ドック+乳腺エコー

女性 
ドック+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
ドック+子宮頸がん+マンモ

女性 
ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

人間ドック(胃カメラ)
※胃カメラ+鎮静追加は5,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
ドック+子宮頸がん

女性 
ドック+乳腺エコー

女性 
ドック+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
ドック+子宮頸がん+マンモ

女性 
ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 

人間ドック(胃カメラ+鎮静)
※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
ドック+子宮頸がん

女性 
ドック+乳腺エコー

女性 
ドック+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー

女性 
ドック+子宮頸がん+マンモ

女性 
ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ

女性 
受診期間
予約可能時間
始業時間
予約NG時間
(お盆・年末年始)
 ※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
検査キット送付先

※本社以外は発送料金が1件あたり550円発生します。
個人用健診結果送付先

※紙の発送(本社以外)は発送料金が1件あたり550円発生します。会社用の健診結果は本社宛に紙で発送致します。
請求書送付先

請求書送付先メールアドレス
確認のため再度入力してください。
当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義

 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。

付加健診会社負担額
(11,971円)
人間ドック会社負担額
その他の場合金額をご記入ください。円負担
乳腺エコー検査支払
マンモグラフィ検査支払
子宮頸がん検査支払
婦人科検査以外のオプション検査支払
会社負担オプション(婦人科以外)
  全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
                 個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
                 ※会社請求にはできませんのでご注意ください。
グループ会社の有無

グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
その他共有事項

健診規約

■健康診断受診に関する業務委託規約

医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

第1条(目的)
1. 本規約は、乙が実施する健康診断(以下、「本サービス」とする。)の甲による利用に関して、基本的事項を定めることを目的とする。
2. 前項にて定める本サービスは、甲の社員(以下、「受診者」とする。)の健康管理を目的としており、甲の利用目的が本サービスの目的に反すると合理的に判断できる場合は、乙は本規約を解除することができる。本サービスの具体的内容や条件は乙が別途定めるものとする。

第2条(責任)
1. 乙は、以下のいずれかに該当すると判断した場合、本サービスを一時的に中断または恒久的に中止することができる。この場合、原則として事前に甲に告知を行うものとし、本サービス運営上やむを得ない場合、告知を行わずに本サービスを中断または中止することができる。当該中断または中止に伴い、甲に損害が発生した場合、乙は当該損害に対する責任を負わないものとする。
① 交通機関の不通やストライキ、台風や地震等の天災、停電や暴動等が発生した場合
② 担当医師の病気、慶弔、不測の事故発生等の場合
③ 運営上または技術上、本サービスの中断または中止が必要であると乙が判断した場合
④ その他、乙の責に帰さない事由により本サービスの提供が不可能である場合 
2. 乙は、本サービスの適正な運営及び管理のために必要な全ての権限を有するものとする。
3. 甲は法律・条例等の範囲内で本サービスを利用するものとする。本サービスの利用に関連して甲が日本国及び外国の法律・条例等に触れた場合でも、乙は一切の責任を負わないものとする。
4. 乙が必要に応じて提供するものを除き、本サービスの提供を受けるために必要な通信手段などは、甲の費用と責任において備えるものとする。
5. 乙は、本サービスに関して、本サービスの利用者同士もしくはその他の第三者との間で発生した一切のトラブルについて関知しないものとする。これらのトラブルについては、当事者間で解決するものとする。
6. 甲が、本サービスを利用する上で健康保険組合の補助金を使用する場合、必要な書類を自ら申請するものとする。但し甲が申請を行わなかった場合、甲は乙に本来乙が健康保険組合に請求できる補助金と同額を支払うものとする。

第3条(引抜行為の禁止)
1. 甲及び甲の関連会社は、乙の役職員に対して引き抜き及びこれに準ずる行為(退職の勧奨、退職者に対する誘引等)を行ってはならないものとする。
2. 甲又は甲の関連会社は、本条の定めに違反して乙の役職員を採用した場合、次項に基づきその損害を賠償しなければならないものとする。
3. 前項に定める損害の額は、該当する役職員の年収の100%に相当する金額とする。なお、引き抜いた役職員を通じて更に引き抜き行為を行った場合も、同様に損害を賠償しなければならないものとする。また、事前通告なく引き抜き行為を行ったことが発覚した場合の損害の額は、該当する役職員の年収の300%に相当する金額とする。
4. 当該役職員採用のために第三者に紹介料を支払っていた場合、当該紹介料相当額を相手方に支払わなくてはならないものとする。
5. 前4項の規定は本契約の終了後(終了事由は問わない)2年間有効に存続する。

第4条(遅延損害金)
1. 甲は、本サービスの支払期日を徒過した場合、支払期日の翌日から支払日に至るまで、当該支払金に対し、年率14.6%(1年 を365日とする日割計算)を乗じた額を遅延損害金として支払うものとする。

第5条(違約金)
1. 甲は本サービスに申込みをした予約人数の過半数以上、本サービスを利用するものとする。
2. 2022年3月31日時点で本サービスの利用者が予約人数の過半数に至らない場合(次条に基づきキャンセルされた場合も含む)予約人数から本サービス利用者人数を差し引いた人数×15,000円(税込)を甲から乙へ支払うものとする。

第6条(キャンセル)
1. 受診者は本サービスの予約を自身の予約分のみ解除することができる。
2. 本項第1項の受診者の求めにより予約を解除するとき、取消料は甲が乙に支払うものとする。取消料は以下の通りとする。
予約日から2週間以内の予約解除 一律15,000円(税込)
但し、初回予約時に甲から乙に対して受診者本人の携帯番号もしくはメールアドレスを共有していた場合、取消料、違約料等は発生しないものとする。

第7条(個人情報)
1. 就業規則等、甲と受診者間で健康診断結果について提供の同意が取れていることを乙が確認できる場合、労働安全衛生法に定められた項目以外の情報を乙が甲に提供できるものとする。但し、健康診断結果の利用目的は以下とする。
受診者の健康状態把握、健康指導、就業面での配慮、労働基準監督署への報告。
2. 第6条に記載のある受診者本人の携帯番号もしくはメールアドレスの利用目的は以下とする。
 受診日の事前案内、健康診断キャンセル者への再予約依頼、健診結果にDもしくはE判定がある者への再検査案内。

第8条(発送料金)
1. 乙は甲に対し、健康診断の検査キットを本社住所に発送する。受診者本人の自宅、支社、店舗など、本社以外に発送を行う場合、以下の発送料金を甲が乙に対し支払うものとする。
検査キット1件あたり:550円(税込)
 
2. 乙は受診者に対し、健康診断結果のWEB配信もしくは紙の発送を行う。WEB配信、紙の発送を行う場合、以下の発送料金を甲が乙に対し支払うものとする。
WEB配信のみ:0円
紙の発送のみ(本社):0円
紙の発送のみ(本社以外):550円(税込)

第9条(予約枠)
1. 乙は甲から依頼を受けた予約人数の予約枠を依頼日より1ヶ月以内に確保する。
2. 甲は健診開始日の2ヶ月前までに乙が確保した予約枠に受診者情報を記載して乙に提出する。もし2ヶ月以内に甲から受診者情報の提出がない場合、乙は確保した予約枠を解除できるものとする。

第10条(再委託)
1. 乙は、本件業務の一部又は全部を乙の子会社を含む第三者に委託できるものとする。但し、乙は、本規約に基づき負うべき義務を当該第三者に課すものとし、甲は、当該第三者が本契約のいずれかの定めに違反した場合、乙による違反と看做すことができるものとする。

第11条(変更・修正)
1. 本規約は、甲乙の書面による合意なくして変更又は修正され得ないものとする。

第12条(反社会的勢力の排除)
1. 甲および乙はそれぞれ、現在、自社ならびに自社の取締役、執行役および監査役(以下、本条において「役員」という。)が次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたって、次の号のいずれにも該当しないことを確約する。
① 暴力団
② 暴力団員
③ 暴力団準構成員
④ 暴力団関係企業
⑤ 総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
⑥ その他前各号に準ずる者
2. 甲および乙はそれぞれ、自らまたは第三者を利用して、次の各号に該当する行為を行わないことを確約する。
① 暴力的な要求行為
② 法的な責任を超えた不当な要求行為
③ 委託事務に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
④ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて相手方の信用を毀損し、または相手方の業務を妨害する行為
⑤ その他前各号に準ずる行為
3. 甲および乙にいずれか一方の当事者が前2項各号のいずれかに該当(その役員が該当する場合を含む。)し、または前2項の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、相手方から文書による解約の通知を受けた場合には、当該通知において指定された日に本規約は失効するものとする。なお、この場合において甲又は乙が発する解約の通知は、相手方に対する直近の届出住所に通知することにより、通常到達すべきときに到達したものとする。
4. 前項により解約通知を受けた一方の当事者は、本規約の失効により生じた損害について相手方になんらの請求をしない。ただし、相手方からの損害賠償の請求は妨げない。
5. 本条第3項の規定により本規約が失効する場合、本規約は将来に向かって効力を失うものとする。

第13条(管轄裁判所)
1. 本規約に関し、紛争が生じた場合、東京簡易裁判所又は東京地方裁判所をもって第一審の専属的合意管轄裁判所とする。

2021年1月12日制定
2021年3月30日改定

規約
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