関東IT健保

2021年度健診申込フォーム

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携帯番号可
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担当者名
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確認
事業者健診委託書

提出の有無
健診受診人数
※子宮検査=子宮頸がん検診+子宮卵巣検査(経膣超音波)

基本健診 2,000円(税込)

基本健診のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
基本健診+子宮検査
女性 
基本健診+乳腺エコー
女性 
基本健診+マンモ
女性 
基本健診+乳腺エコー+マンモ
女性 
基本健診+子宮検査+乳腺エコー
女性 
基本健診+子宮検査+マンモ
女性 
基本健診+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

基本健診+バリウム 4,000円(税込)
※条件:32歳~34歳

基本健診+バリウム(婦人科なし)
男性 名 女性 
基本健診+バリウム+子宮検査
女性 
基本健診+バリウム+乳腺エコー
女性 
基本健診+バリウム+マンモ
女性 
基本健診+バリウム+乳腺エコー+マンモ
女性 
基本健診+バリウム+子宮検査+乳腺エコー
女性 
基本健診+バリウム+子宮検査+マンモ
女性 
基本健診+バリウム+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

基本健診+腹部超音波 4,000円(税込)
※条件:30歳以上

基本健診+腹部超音波(婦人科なし)
男性 名 女性 
基本健診+腹部超音波+子宮検査
女性 
基本健診+腹部超音波+乳腺エコー
女性 
基本健診+腹部超音波+マンモ
女性 
基本健診+腹部超音波+乳腺エコー+マンモ
女性 
基本健診+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー
女性 
基本健診+腹部超音波+子宮検査+マンモ
女性 
基本健診+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

基本健診+バリウム+腹部超音波 6,000円(税込)
※条件:バリウム32歳~34歳、腹部超音波30歳以上

基本健診+バリウム+腹部超音波(婦人科なし)
男性 名 女性 
基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査
女性 
基本健診+バリウム+腹部超音波+乳腺エコー
女性 
基本健診+バリウム+腹部超音波+マンモ
女性 
基本健診+バリウム+腹部超音波+乳腺エコー+マンモ
女性 
基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー
女性 
基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査+マンモ
女性 
基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

健保指定ドック 4,000円(税込)
※2020年度よりバリウムは項目除外

指定ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
指定ドック+子宮検査

女性 
指定ドック+乳腺エコー

女性 
指定ドック+マンモ

女性 
指定ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
指定ドック+子宮検査+乳腺エコー

女性 
指定ドック+子宮検査+マンモ

女性 
指定ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ

女性 

1日人間ドック(バリウム) 7,000円(税込)

1日ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
1日ドック+子宮検査

女性 
1日ドック+乳腺エコー

女性 
1日ドック+マンモ

女性 
1日ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
1日ドック+子宮検査+乳腺エコー

女性 
1日ドック+子宮検査+マンモ

女性 
1日ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ

女性 

1日人間ドック(胃カメラ) 10,000円(税込)

1日ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
1日ドック+子宮検査

女性 
1日ドック+乳腺エコー

女性 
1日ドック+マンモ

女性 
1日ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
1日ドック+子宮検査+乳腺エコー

女性 
1日ドック+子宮検査+マンモ

女性 
1日ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ

女性 

1日人間ドック(胃カメラ+鎮静)
10,000円(税込)+鎮静追加5,000円(税別)

1日ドックのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
1日ドック+子宮検査

女性 
1日ドック+乳腺エコー

女性 
1日ドック+マンモ

女性 
1日ドック+乳腺エコー+マンモ

女性 
1日ドック+子宮検査+乳腺エコー

女性 
1日ドック+子宮検査+マンモ

女性 
1日ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ

女性 
受診期間
予約可能時間
始業時間
予約NG時間
(お盆・年末年始)
 ※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
WEB問診・結果配信サービス

※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。
検査キット送付先

※本社以外の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
個人用健診結果送付先

※紙のみ(本社以外)の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
請求書送付先

請求書送付先メールアドレス

当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義

 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。

基本健診+バリウム(32歳~34歳)
基本健診+腹部超音波(30歳以上)
基本健診+バリウム・腹部超音波の会社負担
その他の場合ご記入ください。
健保指定ドック会社負担額
その他の場合ご記入ください。
1日人間ドック会社負担額
その他の場合ご記入ください。
子宮検査
1,000円
乳腺エコー
1,000円
マンモグラフィ
3,000円※40歳未満
マンモグラフィ
1,000円※40歳以上
上記以外のオプション

    

会社負担オプション

全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
※会社請求にはできませんのでご注意ください。
グループ会社の有無

グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
その他共有事項

お問い合わせありがとうございます。

送信が完了しました。

健診規約

■健康診断受診に関する業務委託規約

医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

2021年1月12日制定
2021年3月30日改定
医療法人社団MYメディカル