渋谷院関東IT健保
    2022年度健診申込フォーム

    • 入力
    • 確認
    • 完了

    以下の項目に入力し、「確認」ボタンを押してください。*必須事項になります

    社名
    URL
    本社住所

    電話番号
    携帯番号可
    代表者名
    担当者名
    担当者アドレス
    確認のため再度記載してください
    事業者健診委託書
    提出の有無
    健診受診人数
    ※子宮検査=子宮頸がん検診+子宮卵巣検査(経膣超音波)

    基本健診 2,000円(税込)

    基本健診のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    基本健診+子宮検査
    女性 
    基本健診+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+マンモ
    女性 
    基本健診+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    基本健診+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+子宮検査+マンモ
    女性 
    基本健診+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    基本健診+バリウム 4,000円(税込)
    ※条件:32歳~34歳

    基本健診+バリウム(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    基本健診+バリウム+子宮検査
    女性 
    基本健診+バリウム+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+バリウム+マンモ
    女性 
    基本健診+バリウム+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    基本健診+バリウム+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+バリウム+子宮検査+マンモ
    女性 
    基本健診+バリウム+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    基本健診+腹部超音波 4,000円(税込)
    ※条件:30歳以上

    基本健診+腹部超音波(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    基本健診+腹部超音波+子宮検査
    女性 
    基本健診+腹部超音波+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+腹部超音波+マンモ
    女性 
    基本健診+腹部超音波+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    基本健診+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+腹部超音波+子宮検査+マンモ
    女性 
    基本健診+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    基本健診+バリウム+腹部超音波 6,000円(税込)
    ※条件:バリウム32歳~34歳、腹部超音波30歳以上

    基本健診+バリウム+腹部超音波(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査
    女性 
    基本健診+バリウム+腹部超音波+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+バリウム+腹部超音波+マンモ
    女性 
    基本健診+バリウム+腹部超音波+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査+マンモ
    女性 
    基本健診+バリウム+腹部超音波+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    健保指定ドック 4,000円(税込)
    ※2020年度よりバリウムは項目除外

    指定ドックのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    指定ドック+子宮検査
    女性 
    指定ドック+乳腺エコー
    女性 
    指定ドック+マンモ
    女性 
    指定ドック+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    指定ドック+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    指定ドック+子宮検査+マンモ
    女性 
    指定ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    1日人間ドック(バリウム) 7,000円(税込)

    1日ドックのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    1日ドック+子宮検査
    女性 
    1日ドック+乳腺エコー
    女性 
    1日ドック+マンモ
    女性 
    1日ドック+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    1日ドック+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    1日ドック+子宮検査+マンモ
    女性 
    1日ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    1日人間ドック(胃カメラ) 10,000円(税込)

    1日ドックのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    1日ドック+子宮検査
    女性 
    1日ドック+乳腺エコー
    女性 
    1日ドック+マンモ
    女性 
    1日ドック+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    1日ドック+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    1日ドック+子宮検査+マンモ
    女性 
    1日ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    1日人間ドック(胃カメラ+鎮静)
    10,000円(税込)+鎮静追加5,000円(税別)

    1日ドックのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    1日ドック+子宮検査
    女性 
    1日ドック+乳腺エコー
    女性 
    1日ドック+マンモ
    女性 
    1日ドック+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    1日ドック+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    1日ドック+子宮検査+マンモ
    女性 
    1日ドック+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    受診期間
    予約可能時間
    始業時間
    予約NG時間
    (お盆・年末年始)
     ※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
    WEB問診・結果配信サービス

    ※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。
    ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
    紙の個人結果送付先

    ※WEBサービスをご利用される場合、紙の発送は致しません。
    ※紙の発送は自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
    検査キット送付先

    ※自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
    請求書送付先

    請求書送付先メールアドレス

    当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
    貴社振込口座名義

     ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。

    基本健診+バリウム(32歳~34歳)
    基本健診+腹部超音波(30歳以上)
    基本健診+バリウム・腹部超音波の会社負担
    その他の場合ご記入ください。
    健保指定ドック会社負担額
    その他の場合ご記入ください。
    1日人間ドック会社負担額
    その他の場合ご記入ください。
    子宮検査
    1,000円
    乳腺エコー
    1,000円
    マンモグラフィ
    3,000円※40歳未満
    マンモグラフィ
    1,000円※40歳以上
    上記以外のオプション
    会社負担オプション

    全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
    個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
    ※会社請求にはできませんのでご注意ください。
    グループ会社の有無

    グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
    その他共有事項
    見積書の金額

    お問い合わせありがとうございます。
    送信が完了しました。

    健診規約

    ■健康診断受診に関する業務委託規約

    医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

    健診規約に関して、確認ができましたらチェックをお願いします。

    2021年1月12日制定
    2021年3月30日改定
    医療法人社団MYメディカル