健康診断【新規予約】フォーム

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性別＊

男性女性

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※アンドロイド携帯の方は「備考」に記載をお願いいたします。
PCのIEをご利用の方は、生年月日の間をハイフンで記載してください。例1980-05-10

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※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診を送付させていただきます。

ご自宅郵便番号＊

ご自宅住所（都道府県・市区町村・番地）

都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県山梨県長野県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮城県鹿児島県沖縄県

建物名

勤務先名＊

勤務先郵便番号＊

勤務先ご住所

都道府県北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県山梨県長野県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮城県鹿児島県沖縄県

勤務先電話番号＊

健康保険組合名＊

※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。

保険証の記号＊

※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。

保険証の番号＊

※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。

保険者番号＊

※雇用時健診の方もご入力お願いいたします。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。

資格＊

本人家族健康保険組合を通じた利用の方必須

健康診断受診歴＊

ありなし当院にて

希望健診コース

若年健診（定期健診）生活習慣病予防健診人間ドック深夜業健診（夜勤者健診）雇用時健診渡航前健康診断雇用時健診＋即日結果発行【関東IT健保】基本健診【関東IT健保】基本健診（雇用時健診）【関東IT健保】基本健診＋バリウム検査【関東IT健保】基本健診＋腹部エコー【関東IT健保】基本健診＋バリウム検査＋腹部エコー【関東IT健保】健保指定ドック【関東IT健保】1日人間ドック(バリウム検査)【関東IT健保】1日人間ドック(胃カメラ)【協会けんぽ】生活習慣病予防健診（一般健診）【協会けんぽ】付加健診（今年度40歳・50歳限定）【東振協】簡易健診（A1）【東振協】定期健診（A2）【東振協】生活習慣（B）【東振協】生活習慣（B1）【東振協】人間ドック（D1）

※希望コース名は備考欄に記入してください。
※若年健診の方はコース名を備考欄にA～Cで記載して下さい。
※【関東IT健保】コースは関東IT健保の従業員様のみ選択可能です。
※【協会けんぽ】コースは協会けんぽの従業員様のみ選択可能です。
※【協会けんぽ】の子宮細胞診のみのご受診は不可能となります。
※雇用時健康診断のみ検査結果の即日発行が4,400円（税込）で可能です。
※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。（コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。）

婦人科検診

子宮細胞診（子宮頸がん検診）乳腺超音波検査マンモグラフィー※婦人科検診は子宮細胞診と乳腺エコーを指しており、月火水木金のみご予約可能です。
※ご受診コース、ご年齢、健保組合、ご所属企業様により補助の有無や金額が異なりますので十分ご注意ください。

採血オプション(複数選択可)

8.ペプシノゲン検査【採血】(税込3,300円)9.ヘリコバクターピロリ抗体検査【採血】(税込2,200円)10.ABC検査【採血】(税込5,500円)16.食道がん【採血】(税込8,800円)17.胃がん・大腸がん【採血】(税込5,500円)18.膵がん・胆道がん【採血】(税込11,000円)19.肝臓がん【採血】(税込5,500円)20.心不全リスク検査【採血】(税込3,300円)24.肺がん【採血】(税込8,800円)25.甲状腺検査Aコース【採血】(税込5,500円)28.HbA1c【採血】(税込880円)31.腎不全リスク検査【採血】(税込1,100円)32.前立腺がん【採血】(税込3,300円)42.乳がん【採血】(税込8,800円)43.卵巣がん【採血】(税込8,800円)44.子宮がん【採血】(税込8,800円)45.血液型検査【採血】(税込2,200円)46.リウマチ(RF)【採血】(税込2,200円)47.B型肝炎(HBS抗原＋HBS抗体)【採血】(税込3,300円)48.C型肝炎(HCV抗体)【採血】(税込2,200円)49.肝炎(HBS抗原＋HBS抗体＋HCV抗体)【採血】(税込5,500円)50.HIV検査【採血】(税込5,500円)51.風疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税込4,070円)52.麻疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税込4,070円)53.アレルギー検査(39項目)【採血】(税込5,500円)58.麻疹・風疹ウイルス抗体(IgG法)【採血】(税込4,840円)59.アミノインデックス【採血】※午前受診のみ※(税込33,000円)

ご受診希望日について、【午前】【午後】【夜間】それぞれご入力をお願いいたします。
事前案内（検査キット）の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より3週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。
また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付：9時-11時10分
午後受付：13時-16時00分
夜間受付：18時-19時30分

若年健診→胃部検査・腹部検査なし
生活習慣病予防健診→胃部検査のみあり
人間ドック→胃部検査・腹部検査あり

※最新の空き状況※
『2月末頃まで予約が埋まってきております。3月以降は空きがございますのでご検討ください。』

受診希望期間

〜
※枠の状況によってはご希望に沿えない場合が御座います。

予約可能時間

月火水木金土日午前( 8:45-11:10)午後(13:00-16:30)夜間(18:00-19:30)

予約NG日程

　※複数記入可

備考欄

ご受診希望のコース名などをご記載ください。

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