大手町院協会けんぽ
    2022年度健診申込みフォーム

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    健診受診人数

    定期健康診断(法定)

    定期健診のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    定期健診+子宮頸がん
    女性 
    定期健診+乳腺エコー
    女性 
    定期健診+マンモ
    女性 
    定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    定期健診+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    定期健診+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    定期健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    生活習慣病予防健診(バリウム)※35歳以上補助対象

    生活習慣のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    生活習慣+子宮頸がん
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    生活習慣病予防健診(ABC検診)※35歳以上補助対象

    生活習慣のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    生活習慣+子宮頸がん
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    生活習慣病予防健診(胃カメラ)※35歳以上補助対象
    ※胃カメラ追加は5,000円(税別)

    生活習慣のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    生活習慣+子宮頸がん
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    生活習慣病予防健診(胃カメラ+鎮静)※35歳以上補助対象
    ※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

    生活習慣のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    生活習慣+子宮頸がん
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    生活習慣+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    生活習慣+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    付加健診(バリウム)※40歳・50歳補助対象

    付加健診のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    付加健診+子宮頸がん
    女性 
    付加健診+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    付加健診+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    付加健診(ABC検診)※40歳・50歳補助対象

    付加健診のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    付加健診+子宮頸がん
    女性 
    付加健診+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    付加健診+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    付加健診(胃カメラ)※40歳・50歳補助対象
    ※胃カメラ追加は5,000円(税別)

    付加健診のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    付加健診+子宮頸がん
    女性 
    付加健診+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    付加健診+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    付加健診(胃カメラ+鎮静)※40歳・50歳補助対象
    ※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

    付加健診のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    付加健診+子宮頸がん
    女性 
    付加健診+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    付加健診+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    付加健診+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    人間ドック

    ドックのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    ドック+子宮頸がん
    女性 
    ドック+乳腺エコー
    女性 
    ドック+マンモ
    女性 
    ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    ドック+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    ドック+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    人間ドック(胃カメラ)
    ※胃カメラ+鎮静追加は5,000円(税別)

    ドックのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    ドック+子宮頸がん
    女性 
    ドック+乳腺エコー
    女性 
    ドック+マンモ
    女性 
    ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    ドック+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    ドック+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    人間ドック(胃カメラ+鎮静)
    ※胃カメラ+鎮静追加は10,000円(税別)

    ドックのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    ドック+子宮頸がん
    女性 
    ドック+乳腺エコー
    女性 
    ドック+マンモ
    女性 
    ドック+子宮頸がん+乳腺エコー
    女性 
    ドック+子宮頸がん+マンモ
    女性 
    ドック+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    ドック+子宮頸がん+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    受診期間
    予約可能時間
    始業時間
    予約NG時間
    (お盆・年末年始)
     ※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
    予約NG期間(GW期間)
    NG期間(GW期間)
    予約NG期間(夏季休暇)
    NG期間(夏季休暇)
    予約NG期間(年末年始休暇)
    NG期間(年末年始休暇)
    WEB問診・結果配信サービス

    ※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。
    ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
    紙の個人結果送付先

    ※WEBサービスをご利用される場合、紙の発送は致しません。
    ※紙の発送は自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
    検査キット送付先

    ※自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
    請求書送付先

    請求書送付先メールアドレス

    当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
    貴社振込口座名義

     ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。
    付加健診会社負担額
    (11,971円)
    人間ドック会社負担額
    その他の場合金額をご記入ください。円負担
    乳腺エコー検査
    マンモグラフィ検査
    子宮頸がん検査
    婦人科検査以外のオプション検査支払
    会社負担オプション(婦人科以外)

    全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
    個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
    ※会社請求にはできませんのでご注意ください。
    グループ会社の有無

    グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
    その他共有事項
    見積書の金額

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    健診規約

    ■健康診断受診に関する業務委託規約

    医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

    健診規約に関して、確認ができましたらチェックをお願いします。

    2021年1月12日制定
    2021年3月30日改定
    医療法人社団MYメディカル