渋谷院東振協契約健保

    2022年度健診お申込フォーム

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    健診受診人数

    定期健康診断(法定)
    ※健保の健診コースがない年齢の方

    定期健康診断(法定)(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    定期健康診断(法定)+子宮検査
    女性 
    定期健康診断(法定)+乳腺エコー
    女性 
    定期健康診断(法定)+マンモ
    女性 
    定期健康診断(法定)+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    定期健康診断(法定)+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    定期健康診断(法定)+子宮検査+マンモ
    女性 
    定期健康診断(法定)+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    Aコース(A1)(A2)

    Aコースのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    Aコース+子宮検査
    女性 
    Aコース+乳腺エコー
    女性 
    Aコース+マンモ
    女性 
    Aコース+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    Aコース+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    Aコース+子宮検査+マンモ
    女性 
    Aコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    Bコース

    Bコースのみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    Bコース+子宮検査
    女性 
    Bコース+乳腺エコー
    女性 
    Bコース+マンモ
    女性 
    Bコース+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    Bコース+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    Bコース+子宮検査+マンモ
    女性 
    Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    Bコース(胃カメラ) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

    Bコース(胃カメラ)のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    Bコース+子宮検査
    女性 
    Bコース+乳腺エコー
    女性 
    Bコース+マンモ
    女性 
    Bコース+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    Bコース+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    Bコース+子宮検査+マンモ
    女性 
    Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    Bコース(胃カメラ+鎮静) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

    Bコース(胃カメラ+鎮静)のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    Bコース+子宮検査
    女性 
    Bコース+乳腺エコー
    女性 
    Bコース+マンモ
    女性 
    Bコース+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    Bコース+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    Bコース+子宮検査+マンモ
    女性 
    Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    Dコース(D1)

    Dコース(バリウム)のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    Dコース+子宮検査
    女性 
    Dコース+乳腺エコー
    女性 
    Dコース+マンモ
    女性 
    Dコース+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    Dコース+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    Dコース+子宮検査+マンモ
    女性 
    Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    Dコース(胃カメラ) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

    Dコース(胃カメラ)のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    Dコース+子宮検査
    女性 
    Dコース+乳腺エコー
    女性 
    Dコース+マンモ
    女性 
    Dコース+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    Dコース+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    Dコース+子宮検査+マンモ
    女性 
    Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 

    Dコース(胃カメラ+鎮静) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

    Dコース(胃カメラ+鎮静)のみ(婦人科なし)
    男性 名 女性 
    Dコース+子宮検査
    女性 
    Dコース+乳腺エコー
    女性 
    Dコース+マンモ
    女性 
    Dコース+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    Dコース+子宮検査+乳腺エコー
    女性 
    Dコース+子宮検査+マンモ
    女性 
    Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
    女性 
    受診期間
    予約可能時間
    始業時間
    予約NG時間
    (お盆・年末年始)
     ※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
    WEB問診・結果配信サービス

    ※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。
    ※個人予約フォームからの新規予約は自動的にWEB問診・結果配信になります。
    紙の個人結果送付先

    ※WEBサービスをご利用される場合、紙の発送は致しません。
    ※紙の発送は自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
    検査キット送付先

    ※自宅の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
    請求書送付先

    請求書送付先メールアドレス

    当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
    貴社振込口座名義

     ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。

    Aコース会社負担額
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Bコース会社負担額
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Dコース会社負担額
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Aコース(A1)(A2)
    子宮検査
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Aコース(A1)(A2)
    乳腺エコー
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Aコース(A1)(A2)
    マンモグラフィ
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Bコース
    子宮検査
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Bコース
    乳腺エコー
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Bコース
    マンモグラフィ
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Dコース
    子宮検査
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Dコース
    乳腺エコー
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    Dコース
    マンモグラフィ
    一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
    上記以外のオプション

        

    会社負担オプション

    全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
    個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
    ※会社請求にはできませんのでご注意ください。
    グループ会社の有無

    グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
    その他共有事項
    見積書の金額

      全年齢に健保指定の健診コースがある場合、見積書はございません。

    お問い合わせありがとうございます。

    送信が完了しました。

    健診規約

    ■健康診断受診に関する業務委託規約

    医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

    健診規約に関して、確認ができましたらチェックをお願いします。

    2021年1月12日制定
    2021年3月30日改定
    医療法人社団MYメディカル