東振協契約健保

2021年度健診お申込フォーム

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携帯番号可
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担当者名
担当者メールアドレス
確認
健診受診人数

定期健康診断A~Cコース(当院オリジナルコース)
※健保の健診コースがない年齢の方

A~Cコースのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
A~Cコース+子宮検査
女性 
A~Cコース+乳腺エコー
女性 
A~Cコース+マンモ
女性 
A~Cコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
A~Cコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
A~Cコース+子宮検査+マンモ
女性 
A~Cコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

Aコース(A1)(A2)

Aコースのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
Aコース+子宮検査
女性 
Aコース+乳腺エコー
女性 
Aコース+マンモ
女性 
Aコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
Aコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
Aコース+子宮検査+マンモ
女性 
Aコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

Bコース

Bコースのみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
Bコース+子宮検査
女性 
Bコース+乳腺エコー
女性 
Bコース+マンモ
女性 
Bコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
Bコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
Bコース+子宮検査+マンモ
女性 
Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

Bコース(胃カメラ) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Bコース(胃カメラ)のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
Bコース+子宮検査
女性 
Bコース+乳腺エコー
女性 
Bコース+マンモ
女性 
Bコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
Bコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
Bコース+子宮検査+マンモ
女性 
Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

Bコース(胃カメラ+鎮静) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Bコース(胃カメラ+鎮静)のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
Bコース+子宮検査
女性 
Bコース+乳腺エコー
女性 
Bコース+マンモ
女性 
Bコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
Bコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
Bコース+子宮検査+マンモ
女性 
Bコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

Dコース(D1)

Dコース(バリウム)のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
Dコース+子宮検査
女性 
Dコース+乳腺エコー
女性 
Dコース+マンモ
女性 
Dコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
Dコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
Dコース+子宮検査+マンモ
女性 
Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

Dコース(胃カメラ) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Dコース(胃カメラ)のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
Dコース+子宮検査
女性 
Dコース+乳腺エコー
女性 
Dコース+マンモ
女性 
Dコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
Dコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
Dコース+子宮検査+マンモ
女性 
Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 

Dコース(胃カメラ+鎮静) 健保により胃カメラの金額は異なります。必ず営業担当に金額をご確認ください。

Dコース(胃カメラ+鎮静)のみ(婦人科なし)
男性 名 女性 
Dコース+子宮検査
女性 
Dコース+乳腺エコー
女性 
Dコース+マンモ
女性 
Dコース+乳腺エコー+マンモ
女性 
Dコース+子宮検査+乳腺エコー
女性 
Dコース+子宮検査+マンモ
女性 
Dコース+子宮検査+乳腺エコー+マンモ
女性 
受診期間
予約可能時間
始業時間
予約NG時間
(お盆・年末年始)
 ※必ず詳細にご記入ください。(例:13時~15時は予約NG等)
WEB問診・結果配信サービス

※利用する場合、受診者のメールアドレスが必要になります。
検査キット送付先

※本社以外の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
個人用健診結果送付先

※紙のみ(本社以外)の場合、発送料金550円(税込)が発生します。
請求書送付先

請求書送付先メールアドレス

当院では請求書をPDFデータにてお送りしております。
貴社振込口座名義

 ※入金確認をスムーズに行うため、企業請求のある企業様はご記入いただけますと幸いです。

Aコース会社負担額
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Bコース会社負担額
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Dコース会社負担額
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Aコース(A1)(A2)
子宮検査
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Aコース(A1)(A2)
乳腺エコー
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Aコース(A1)(A2)
マンモグラフィ
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Bコース
子宮検査
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Bコース
乳腺エコー
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Bコース
マンモグラフィ
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Dコース
子宮検査
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Dコース
乳腺エコー
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
Dコース
マンモグラフィ
一部会社負担の場合金額をご記入ください。円負担
上記以外のオプション

    

会社負担オプション

全て個人負担の場合はなしとご記入ください。(例:胃カメラ、腹部エコー)
個人負担のオプションは当日窓口支払いのみの対応となります。
※会社請求にはできませんのでご注意ください。
グループ会社の有無

グループ会社有りで一緒に申し込む場合、社名をご記入ください。
その他共有事項
見積書の金額

  全年齢に健保指定の健診コースがある場合、見積書はございません。

お問い合わせありがとうございます。

送信が完了しました。

健診規約

■健康診断受診に関する業務委託規約

医療法人社団MYメディカル(以下、「乙」とする。)と乙に対して健康診断業務を委託する者(以下、「甲」とする。)は、以下の規約に従うものとする。

2021年1月12日制定
2021年3月30日改定
医療法人社団MYメディカル